史賓納科技股份有限公司產品 信用卡訂購單
台北市中山區104建國北路2段92號2F 鄭微之小姐收
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請詳細填寫並列印出簽名,以傳真至(02)2518-9512 或掛號郵寄至上列地址 |
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訂購人姓名: |
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送貨地址: |
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收貨人: |
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持卡人聯 絡電話: |
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E-Mail: |
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發票抬頭: |
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訂購日期: |
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備註: |
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信用卡種類 |
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發卡銀行 |
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持卡人 身份證字號 |
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持卡人姓名 |
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信用卡號 |
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信用卡 有效期限 |
月年 |
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授權碼 (客戶勿填寫) |
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持卡人簽名: (需與信用卡上簽名相同) |
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持卡人同意依信用卡使用約定,一經使用或訂購物品,均按所示全部金額,付款予發卡銀行。
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